SAÚDE SUPLEMENTAR

Todo cidadão brasileiro pode, de forma suplementar, contratar assistência
à saúde de uma das empresas registradas para este fim sem, no entanto,
perder o direito à assistência pelo Sistema Público de Saúde. Em dezembro
de 2019 contabilizamos 47 milhões de brasileiros com acesso à saúde
suplementar.
Atualmente, a maior parte dos beneficiários de planos médico-hospitalares
estão vinculados a planos coletivos empresariais, ou seja, possuem o
benefício pela empresa em que trabalham.

TIPOS DE OPERADORAS

Existem hoje seis tipos de operadoras de saúde e duas odontológicas no
Brasil:

  • Autogestão:
    Empresa que opera planos de assistência à saúde destinados,
    exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas, de uma
    ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associações
    de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes
    profissionais ou assemelhados e seus dependentes.
    Sem fins lucrativos.
  • Cooperativa Médica:
    Sociedade sem fim lucrativo, conforme o disposto na Lei nº 5.764, de 16
    de dezembro de 1971. Que opera exclusivamente, planos de saúde.
    E neste modelo também existem as Cooperativas Odontológicas.
  • Filantropia:
    Entidade sem fins lucrativos que opera planos privados de assistência à
    saúde, sendo certificada como entidade filantrópica junto ao Conselho
    Nacional de Assistência Social (CNAS), e declarada de utilidade pública
    pelo Ministério da Justiça e pelos órgãos dos governos estaduais e
    municipais.
  • Administradora:
    Empresa que apenas administra planos de assistência à saúde, que são
    financiados por outra operadora. Uma administradora não assume o
    risco decorrente da operação desses planos e não possui rede própria,
    credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou
    odontológicos. Por não possuírem beneficiários, a operadora classificada
    como administradora está dispensada do envio das informações sobre
    beneficiários (seus dados são classificados como inconsistentes).
  • Seguradora especializada em Saúde:
    Sociedade seguradora autorizada a operar planos de saúde, desde que
    esteja constituída como seguradora especializada nesse tipo de seguro,
    devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros ramos ou
    modalidades.
  • Medicina em Grupo:
    Demais empresas ou entidades que operam planos de saúde. Aqui se
    encaixam também as Odontologias de Grupo.
    A principal diferença entre as operadoras de saúde é a rede prestadora
    de serviços. Nas operadoras tipo seguradoras, a rede é referenciada,
    não própria. E caso o beneficiário queira utilizar outra rede, deve
    disponibilizar o reembolso.
    Nas modalidades medicina de grupo, autogestão e cooperativas a rede
    pode ser própria ou verticalizada. E o reembolso é opcional, podendo
    ocorrer nos planos superiores.

TIPOS DE PLANOS:

  • Planos individuais ou familiares: a pessoa contrata diretamente com a operadora.
  • Planos coletivos (80% dos planos contratados atualmente):
    – Coletivos por adesão: Sua associação profissional ou sindicato contrata
    o plano para você. Exige vínculo com associação profissional ou
    sindicato.
    – Coletivos empresariais: Sua associação profissional ou sindicato
    contrata o plano para você. Exige vínculo com pessoa jurídica por
    relação empregatícia ou estatutária. Nas duas modalidades pode haver, ou não, abrangência para
    dependentes.

REGULAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR:

A regulação da saúde suplementar aconteceu em 1998 com a publicação da
Lei 9.656, posteriormente já em 2000 foi criada a ANS, Agência Nacional de
Saúde.
A ANS é uma autarquia federal vinculada ao Ministério da Saúde, que tem
como objetivo regular as operadoras de saúde, inclusive a relação entre
prestadores de serviços e beneficiários de planos de saúde. Através da
criação de normas, controle e fiscalização.
A ANS determina, entre outras coisas, a cobertura mínima obrigatória,
através de um rol de procedimentos, tratamentos, exames e atendimentos.
Submete todas as operadoras à uma avaliação com qualificação e índice de
desempenho (IDSS), monitora dados e planos, e acompanha reclamações,
com canais próprios para atendimento aos beneficiários, inclusive com
aplicação de multas.
Além disso, também determina o índice (percentual) de reajuste dos planos
individuais/familiares. E acompanha as cláusulas de negociação de reajuste
dos demais planos.

REAJUSTES NA SAÚDE SUPLEMENTAR

A sinistralidade e a inflação são dois principais fatores que determinam os
reajustes dos planos de saúde.

  • Sinistralidade:
    Cada vez que um beneficiário utiliza o plano de saúde ocorre um sinistro.
    Sinistralidade é a relação entre os custos arcados com os sinistros e a
    receita recebida pela operadora do plano de saúde com o pagamento das
    mensalidades.
    Sinistralidade= Sinistro (custo assistencial)
    Contraprestação (receita)
    As operadoras de planos de saúde determinam, em contrato, o percentual
    que consideram aceitáveis, o limite técnico, percentual que não deverá ser
    ultrapassado para se manter o equilíbrio do contrato. Hoje em dia cerca de
    70 a 80% do valor da receita.
  • Regras do reajuste contratual:
    Há regras diferentes para reajuste de planos individuais e coletivos.
    Os individuais são definidos pela ANS, definido por 80% do índice de
    variação das despesas assistenciais e 20% do IPCA, expurgado o item
    plano de saúde.AS regras de reajuste nos coletivos podem ser definidas com base na
    inflação médica (VCMH) e/ou taxa de sinistralidade, ou outro parâmetro
    estabelecido no contrato.VCMH – representa as despesas médico-hospitalares per capita de um
    grupo de beneficiários, por um período determinado. Busca mostrar a
    variação do custo médico-hospitalar entre dois períodos consecutivos para
    o mesmo grupo de beneficiários.

Referências:
ANS: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras
Instituto de Estudos da Saúde Suplementar: https://www.iess.org.br/?p=setor&grupo=Numeros